CRITICAL ILLNESS
수천만 원이 질병분류코드 하나로 갈립니다
암·뇌혈관질환·심장질환 진단비는 정액으로 지급되는 만큼 금액이 크고, 그래서 분쟁도 치열합니다. 약관은 보장 대상을 한국표준질병·사인분류(KCD)의 코드로 정하는 경우가 많습니다. 예를 들어 '뇌출혈'(I60~I62), '뇌졸중'(I60~I63), '뇌혈관질환'(I60~I69)은 보장 범위가 다르고, '급성심근경색'(I21~I23)과 '허혈성심장질환'(I20~I25)도 다릅니다.
암보험에서는 일반암과 소액암·유사암(갑상선암, 제자리암, 경계성종양 등)의 구분, 직장 신경내분비종양(유암종)처럼 병리 진단과 코드가 엇갈리는 경우, 그리고 '암의 직접적인 치료 목적' 입원·요양병원 치료 해당 여부가 핵심 쟁점입니다. 약관 문언이 분명하지 않으면 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙(약관규제법 제5조 제2항)이 중요한 무기가 됩니다.
DISPUTES
주요 쟁점
진단 확정 기준
병리 조직검사·전문의 진단 요건과 진단 시점
일반암 vs 소액암
갑상선암 림프절 전이, 제자리암, 경계성종양 분류
직접 치료 목적
요양병원 입원, 면역치료, 합병증 치료의 암 직접 치료 여부
뇌 · 심장 진단비
진단 코드 범위, 영상 소견, 진단 변경 시 지급 여부
면책 · 감액 기간
계약 초기 90일 면책, 1~2년 감액 지급 조항
고지의무 연계
가입 전 검진 이력을 이유로 한 해지와의 연결
자세히 보기FAQ
자주 묻는 질문
Q갑상선암이 림프절로 전이됐는데 소액암으로만 지급한다고 합니다.
약관이 전이암을 어떻게 분류하도록 정하고 있는지가 핵심입니다. 가입 시기별 약관 문언과 분류 기준이 달라 결과가 갈려 왔으므로, 가입 당시 약관 원문을 확보해 검토해야 합니다.
Q요양병원 입원비를 암 직접 치료가 아니라며 거절당했습니다.
요양병원 입원이라는 이유만으로 거절할 수는 없습니다. 입원 중 받은 치료가 암 자체 또는 암의 증식을 억제하기 위한 치료였는지가 기준이 되므로, 항암치료와의 관계, 주치의 소견, 치료 내역을 구체적으로 입증해야 합니다.
보험사의 결론은 최종 결론이 아닙니다
부지급·감액·해지 통보서를 받으셨다면, 서류를 들고 먼저 변호사와 상의하세요. 기한이 지나면 다툴 수 있는 방법이 줄어듭니다.